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Ecografia con mezzi di contrasto CEUS


L'impiego dei mezzi di contrasto costituisce  un importante passo di innovazione nella diagnostica ecografica. Per la prima volta si è potuto introdurre l'idea di una metodica, l'ecografia, come mezzo non solo abile alla "detection", la identificazione delle lesioni focali epatiche (angiomi ed adenomi, iperplasie focali ed epatocarcinomi, metastasi), mammarie (fibroadenomi e carcinomi), tiroidee (gozzo e carcinomi) e renali, tra tutte, ma anche e soprattutto alla loro caratterizzazione.
E' indubbiamente una delle più importanti rivoluzioni nell'ambito della diagnostica per immagini perchè un'ecografia che riconosce le lesioni che prima, al massimo, poteva solo vedere, semplifica le procedure diagnostiche a disposizione del clinico e del paziente e lo fa con un supporto estremamente maneggevole, sicuro (al contrario ad esempio dei mezzi di contrasto tomografici controindicati nei pazienti con insufficienza renale) e francamente ripetibile (la rapida eliminazione polmonare del mezzo di contrasto, al massimo in 5 minuti dalla iniezione endovenosa permette di ripetere nella stessa seduta più valutazioni).  

I mezzi di contrasto ecografico più comunemente impiegati sono costituiti da sostanze a base di zuccheri e sulfuri, iniettabili per via endovenosa  che, seguendo la circolazione sanguigna, arrivano ai tessuti da esplorare e li impregnano in modo diverso a secondo del tipo di architettura vascolare, secondo fisiologia nel caso di tessuti normali, o patologica nel caso di lesioni sostitutive che distorcono la normale architettura vascolare o si producono vasi propri
(neoangiogenesi).
Si descrivono due fasi, una arteriosa ed una parenchimale (portale nel caso del fegato), la prima di poco meno di 25-45 secondi, la seconda fino a 3-4minuti.
Poichè i tessuti normali hanno una tipica architettura vascolare, la differente vascolarizzazione (nella componente arteriosa e/o parenchimale-portale) della gran parte delle lesioni, benigne e maligne che siano, permette di identificarne la natura distinguendole e caratterizzandole con estrema affidabilità e accuratezza.
In condizioni di assoluta innocuità  i moderni mezzi di contrasto, il SONOVUE in particolare, non hanno documentato alcun significativo effetto collaterale con sporadici casi di lievi reazioni allergiche senza i casi di shock anafilattico od altro danno d'organo.
Con l'esame  CEUS  in genere non è necessario alcuna specifica preliminare indagine bioumorale e l'esame viene completato nell'arco di  4-5 minuti.

Angioma Epatico


Tipica lesione benigna, questa lesione è facilmente caratterizzabile all'ecografia con mdc che tipicamente mostra una progressiva tendenza al riempimento dalla periferia al centro della lesione (ammasso globulare) con l'avanzare dalla fase arteriosa (primi 25-40sec)  a quella parenchimale (fino a 3-5min dall'iniezione del contrasto) fino a divenire intensamente contrastata rispetto al circostante tessuto.


Iperplasia nodulare focale Inf


L'iperplasia nodulare focale, è una lesione infrequente seppur non rara. All'esame basale la identificazione è spesso facile, difficile la caratterizzazione in ispecie rispetto alle lesioni metastatiche.
La cicatrice stellata all'esame Doppler è di aiuto.



Alla CEUS si osserva un intenso e precoce enhancement nella fase arteriosa che spesso inizia dalla cicatrice stellata per impregnare tutta la nodularità. In fase portale il reperto tende a divenire isoipoecoico rispetto al parenchima circostante.


Epatocarcinoma HCC


Questo non frequentissimo tumore maligno primitivo (riscontrato in meno del 5% dei casi) in condizioni basali presenta ecostruttura aspecifica, spesso condizionata dalle dimensioni, più spesso a bersaglio, isoipoecogeno al di sotto dei 3 cm, diviene ecostrutturalmente più grossolano a grosse dimensioni.
All'esame CEUS, ecografia con mezzo di contrasto, l'HCC presenta una rapidissima e transitoria fase di inteso riempimento (iper enhancement) nella fase arteriosa dovuto alla spiccata attività neoangiogenetica (formazione di vasi arteriosi propri e completamente autonomi dal circolo sistemico) mentre in fase parenchimale, causa la perdita della componente vascolare di tipo portale, rispetto al tessuto sano, tende a presentare un rapido e progressivo wash out, svuotamento che lo rende facilmente riconoscibile.


Metastasi gastrica o Colon-Rettale


La lesione infiltra il fegato per via ematica, od attraverso il circolo portale. All'esame ecografico può esser difficile discriminarla da altre lesioni, anche benigne.
La disuniformità ecostrutturale del parenchima è così grossolana che il mezzo di contrasto diviene essenziale non tanto per caratterizzarne la natura ma per identificarne la presenza.
L'impiego del mezzo di contrasto mette in evidenza la tipica assenza di impregnazione artero-parenchimale. (Pattern tipico Ipovascolare).






Colangiocarcinoma


Questo non frequentissimo tumore maligno primitivo del fegato coinvolge elettivamente le sezioni sinistre del fegato. Sottoposto ad indagine mediante ecografia con mezzo di contrasto è facilmente caratterizzato e discriminato dall'HCC sebbene non appaia facilmente differenziabile dalla lesione metastatica.
All'esame CEUS, ecografia con mezzo di contrasto, il CHC nella fase arteriosa presenta una rapidissima e transitoria fase di contrast enhancement periferico mentre in fase parenchimale, causa la perdita della componente vascolare di tipo portale, rispetto al tessuto sano, tende a presentare un rapido   wash out, svuotamento che lo rende facilmente riconoscibile.


Patologia del Pancreas


I mezzi di contrasto trovano impieghi ottimali anche nella caratterizzazione di lesioni pancreatiche.
L'adenocarcinoma, la più comune e grave forma neoplastica del pancreas, all'ecografia con mezzo di contrasto, in modo simile a quanto mostrato dalla TC-MDC, appare tipicamente poco contrastato con evidenza di un enhancement marginale nelle fasi arteriose e nelle prime fasi di quella parenchimale che evolve in una modesta impregnazione marginale (a colata) delle porzioni periferiche delle lesioni.



Una variante meno frequente ma non per questo importante di neoplasia maligna del pancreas son questi tumori endocrini, un' intenso c.e arterioso ed un wash out parenchimale costituiscono un comportamento contrastografico altamente differenziante rispetto al classico adenocarcinoma della testa del pancreas.


Patologia Renale


Il riscontro di lesioni focali nello studio ecografico "basale" dei reni è frequente nella routine clinica.
In molti casi le lesioni focali appaiono di difficile caratterizzazione.
Per esempio gli angiomi renali, talore di difficile diagnosi differenziale rispetto ad altre lesioni, anche maligne, come i carcinomi a cellule chiare, non di rado del tutto simili per presentazione ecografica.



L'immagine di fianco  mostra spot vascolari interni alla lesione che seppur indistinguibile da un angioma tipico, risulterà invece una  neoplasia.



Il mezzo di contrasto può guidare la differenziazione dal momento che come nel fegato, l'angioma confermerà il tipico comportamento di impregnazione contrastografica definito ad ammasso globulare.




Le stesse formazioni cistiche in taluni casi esigono valutazioni attente, in particolar modo quando la parete non appare sottile e regolare o si osservano gettoni solidi interni.

Il Doppler, specie nel ca. a cellule transizionali e nei ca. a cellule chiare, può essere utile nella diagnosi differenziale perchè la presenza di segnale vascolare al power Doppler è estremamente suggestivo nel differenziarli da lesioni francamente avascolarizzare come le cisti semplici e gli angiomi rispettivamente.

Il mezzo di contrasto può rende ancor più netta questa discriminante vascolare mostrando l'impregnazione del mezzo di contrasto lungo la trama vascolare che compone queste lesioni maligne rispetto alle cisti,  che appaiono completamente prive di impregnazione contrastografica.

Più consolidato e suggestivo il ruolo del contrasto ecografico nello studio dell'adenocarcinoma.
Il mezzo di contrasto mostra una lesione con un impregnazione contrastografica simile al resto del parenchima nella fase arteriosa mostra una capsula che rimane priva di contrast enhancement. Nella fase parenchimale, in particolar modo nella sua fase tardiva, s'osserva un omogeneizzazione del contrast enhancement  tra parenchima e lesione che si accompagna alla netta demarcazione della capsula che persiste priva di contrast enhancement.



Lesione cistica renale con gettone endolume, l'esame contrastografico denota uno spiccato contrast enhancement in tutte le fasi con spiccata impregnazione della formazione aggettante il lume.




Patologia dei Linfonodi


L'ecografia con mezzo di contrasto viene utilizzata per lo studio dell'architettura vascolare del linfonodo sia  normale che patologico.
Inoltre migliora l'orientamento e l'interpretazione diagnostica nei casi dubbi e/o guidare la necessità di una caratterizzazione cito-istologica (la biopsia escissionale più che l'agoaspirato).
Invece il linfonodo nelle forme infiammatorie mostrerà infatti la tipica iperplasia vascolare (da iperemia) con intenso contrast enhancement dalla fase arteriosa a quella parenchimale.









Quando il linfonodo viene infiltrato, da un linfoma piuttosto che da una neoplasia mammaria, tiroidea, si assiste alla neoangiogenesi anarchica del tumore, che indurranno un contrast enhancement progressivamente più disarmonico.
Mentre l'aspetto "campo stellato" è caratteristico delle lesioni linfomatose, come emerge dall'immagine accanto.
Classico aspetto a cielo stellato in questo esempio di contrast enhancement su un linfoma  che, poi, in fase parenchimale finisce per presentare una sostanziale omogeneità del contrasto come nel caso delle forme reattivo infiammatorie.







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